II этап. Общее и специальное исследование гинекологической больной

II этап. Общее и специальное исследование гинекологической больной

УЧЕБНАЯ КАРТА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАЦИЕНТКИ

Выполнил: Проверил:

Студент ……………. курса Педагог

Специальности …………………….. Дисциплина:…………………………

Ф.И.О. ………………………………… Ф.И.О…………………………………

…………………………………………. ………………………………………...

Оценка ………………………………. Подпись ……………………………..

Утверждено на заседании ЦК

«Лечебное дело»

Протокол №

от года

Председатель ЦК

_______________

Краснодар, 2014 г.

Наименование учреждения здравоохранения ________________________________

_______________________________________________________________________

Дата и время поступления_________________________________________________

Дата и время выписки____________________________________________________

Отделение _______________________________________________ палата _______

Переведено в отделении___________________________________________________

Проведено койко – дней __________________________________________________

Виды транспортировки: на II этап. Общее и специальное исследование гинекологической больной каталке, на кресле, может идти (выделить)

Группа крови __________ Резус-принадлежность_____________________________

Персональная непереносимость фармацевтических веществ_____________________

_______________________________________________________________________

(заглавие продукта, черта деяния)

_______________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Пол _________________________________________________________________

3. Возраст

4. Неизменное место проживания: город, село (выделить)

___________________________________________________________________________________

(вписать адресок, указав для проезжих - область, район, населенный пункт, адресок родственников и № телефона) _________________________________________________________________

5. Место работы, профессия либо должность __________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

6. Кем ориентирован больной_________________________________________________

7. Ориентирован II этап. Общее и специальное исследование гинекологической больной в стационар по критическим свидетельствам: да, нет через _______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализиро­ван в плановом порядке (выделить).

8. Диагноз направившего учреждения_____________________________________

______________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

10. Диагноз клинический ________________________________________________

______________________________________________________________________

11. Диагноз заключительный ____________________________________________

а) основной ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

б) осложнения_________________________________________________________

______________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания___________________________________________

______________________________________________________________________


Анамнез жизни

Личный анамнез ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Детские заразные заболевания: ______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Травмы, операции: __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Венерические заболевания ________ туберкулез________ сладкий диабет II этап. Общее и специальное исследование гинекологической больной___________

Опухоли ___________________________________________________________________

Репродуктивная функция дам _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Домашний анамнез: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Соц анамнез: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проф анамнез: __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: __________________________________________________

___________________________________________________________________________Гемотрансфузии ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

I шаг. Обследование (сбор данных) личное обследование

Жалобы:

___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:

Считает себя нездоровым с _______________________________________, когда в первый раз

появились жалобы __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проведены обследования: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проводилось исцеление: _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особый анамнез:

1.Менструальная функция:

Менархе _______________.

Установились через _____________________ .

Тип менструации II этап. Общее и специальное исследование гинекологической больной ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Изменение после начала половой жизни, родов, абортов ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нрав менструации во время реального заболевания__________________________

___________________________________________________________________________

Последняя менструация______________________________________________________

2. Половая функция:

Начало половой жизни ______________________________________________________

Половое чувство ___________________________________________________________

Нарушение полового акта ____________________________________________________

Кровянистые выделения _____________________________________________________

Контрацептивное поведение__________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Детородная функция:

Наличие беременности и срок пришествия первой _______________________________

___________________________________________________________________________

Количество беременностей, их течение и финал __________________________________

___________________________________________________________________________

Течение родов и послеродового периода _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные II этап. Общее и специальное исследование гинекологической больной аборты, отягощения ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Количество половых партнеров ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

4. Секреторная функция:

Количество болей ___________________________________________________________

Цвет и запах ________________________________________________________________

Примеси крови и гноя _______________________________________________________

Продолжительность и всепостоянство __________________________________________________

5. Функция примыкающих органов:

Мочевыделительные пути_____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Функции кишечного тракта _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гинекологические заболевания ___________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Заболевания супруга _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

II шаг. Общее и особое исследование гинекологической нездоровой

Общее беспристрастное исследование:

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое выделить) __________

_________________________________________________________________________

Сознание (ясное, перепутанное II этап. Общее и специальное исследование гинекологической больной, ступор, сопор, кома) ______________________________

_________________________________________________________________________

Положение в кровати: активное, пассивное, принужденное (выделить)___________

_________________________________________________________________________

Телосложение: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рост __________________________ вес ___________________________

Конституциональный тип ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые _________________________________________________

_________________________________________________________________________

недостатки (рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый набросок, волосяной покров)_________ _________________________________________________________________________

Состояние и степень развития молочных желез________________________________

_________________________________________________________________________

Лимфатические узлы_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Костно-мышечная система: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дыхательная система_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Система органов пищеварения_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


III шаг II этап. Общее и специальное исследование гинекологической больной. План обследования:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Лабораторно-инструментальные данные

Анализ крови: УЗИ:

Рентген-исследование:

Анализ мочи: ЭКГ:

Биохимические характеристики: Другие исследования:

Исследование животика:

Осмотр (размер, изменение формы при перемене положения тела, состояние фронтальной брюшной стены) _______________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Пальпация брюшной стены(напряжение, симптомы раздражения брюшины, локализация, величина, плотность, подвижность и болезненность опухолевых образований, величина и высота стояния II этап. Общее и специальное исследование гинекологической больной дна матки)___________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перкуссия_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Аускультация____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Мочевыделительная система_______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Эндокринная система_____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Нервная система__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особое гинекологическое исследование:

Осмотр НПО_____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Исследование в зеркалах___________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Бимануальное исследование________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ректальное, ректально-абдоминальное, ректовагинальное исследование (по свидетельствам)______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подготовительный диагноз__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Бактериоскопические исследование_________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Бактериологическое исследование___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Скрининговое цитологическое исследование__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гормональное кольпоцитология_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Молекулярное исследование(ЦПР)___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кольпоскопия_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гистероскопия_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кимографическая пертубация________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Биопсия шеи II этап. Общее и специальное исследование гинекологической больной матки______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Биопсия эндометрия________________________________________________________

_________________________________________________________________________ Зондирование полости матки________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагностическое выскабливание стен полости матки__________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Лапароскопия_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гистеросальпингография___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ультразвуковая диагностика(трансабдоминальная и трансвагинальная)____________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Испытания многофункциональной диагностики:

Базальная температура_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Симптом «зрачка»_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Симптом «листа папоротника»______________________________________________

Симптом натяжения слизи__________________________________________________

Гормональное исследование________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Клинический диагноз______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Исцеление:

Консервативное___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оперативное______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гистологический ответ_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключительный диагноз:

Основной_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнение______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Построение диагноза

Симптомы Синдромы Диагнозы

Студент II этап. Общее и специальное исследование гинекологической больной ___________________________________________________________

ЭПИКРИЗ

___________________________________ находился на лечении в ________

__________________________________________________________________ с __________ по__________ с диагнозом:______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

При поступлении в стационар: _____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Проведено обследование: ___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Проведено исцеление:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние при выписке:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Даны советы:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись______________


ii-glavnaya-sudejskaya-kollegiya-i-oficialnie-lica.html
ii-gosudarstvennij-kommunizm-kommunisticheskie-obshini.html
ii-grammaticheskoe-zadanie.html